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在結核病領域發出更多的“中國聲音”
發布日期:2019-04-15 14:21:56 來源:中華醫學信息導報 作者:王麗 瀏覽次數:


李亮


3月24日是第24個“世界防治結核病日”。3月20日,世界衛生組織(WHO)結核病/艾滋病防治親善大使彭麗媛在中國疾病預防控制中心出席了“世界防治結核病日”主題宣傳活動,并啟動遏制結核病行動。近一年來,圍繞結核病的發病機制、診斷方法、新藥研發和臨床治療,國際上發表了多篇論文, 結核病的基礎研究和臨床應用上都取得了一些突破。近日,本刊記者采訪了首都醫科大學附屬北京胸科醫院副院長、中華醫學會結核病學分會主任委員、中國疾病預防控制中心結核病防治臨床中心副主任、北京結核病診療技術創新聯盟常務副理事長李亮教授,請他介紹國際上和我國在結核病領域的新進展, 以加深全社會對結核病的認識,為落實“開展終結結核行動,共建共享健康中國”而共同努力。

 

結核病耐藥問題的應對“雙策略”

結核病的多重耐藥問題被W H O 列為2 0 1 9 年十大健康威脅。在李亮教授看來,耐藥與敏感相伴而生,密切相關。只是因為目前結核病治療中耐藥甚至是多重耐藥的比例過高,必須引起我們的高度重視。耐藥的產生除與醫生的不規范用藥、患者的依從性差等人為因素有關外,還與結核菌本身的進展進化有關,兩者共同導致了耐藥/多重耐藥情況的多見。如何應對呢?李亮教授提出:第一,從用藥方面加以控制。他認為,耐藥的出現更多的是人為因素造成的,例如使用方案不合理,使用劑量不合理,使用療程不合理,患者使用中隨意停藥等。針對這些情況,我們必須規范,要加大規范使用抗結核藥物的宣傳和培訓,同時要加強監管。第二,從技術方面要做到耐藥患者的早發現早治療。早發現就是要提高耐藥患者的發現速度,這需要借助新的診斷工具; 治療方面需要加大新藥研發,開發出更好的治療用藥。理論上講,已有的新藥耐藥治療對于中國耐藥結核病患者的治愈率在50%左右,我們需要新藥組合來提高治愈率。

 

結核病的注射劑治療要有中國的指南 不可“一刀切”

2018年12月,WHO發布了《耐多藥/利福平耐藥結核病治療指南(2018年更新版)》,其中的一個重大調整是將注射類抗結核藥物從核心地位降至底端。很快,南非也出臺了不包含注射劑治療的相關指南。這些指南的出臺對我國結核病的注射劑治療會產生什么影響?李亮教授明確表示,“我們不會‘一刀切’地不再推薦注射劑治療,中國要有自己的數據和指南。”

他指出,注射類抗結核藥物是二線抗結核藥中的一部分,包括卡拉霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素等。在WHO以前的指南中, 這幾個藥物都是治療耐藥結核病的核心藥物。上述指南不再把注射劑作為最核心藥物來推薦,很多人可能會理解為WHO不再用注射劑作為治療耐藥結核病的藥物了,但對中國來講,這個問題需要慎重。因為,第一,從我們已有的經驗來看,在治療耐藥結核病和普通結核病中,注射劑確實發揮了很大的作用;第二,國際上不再那么推薦注射劑應用是因為有幾個小型研究發現,注射劑的使用能夠增加死亡率,而且對療效具有負向作用,還有的國家在患者使用中發生了耳聾的不良反應。然而,在中國這些情況都沒有出現或者說不明顯,推測也許存在人種的差異,所以不能輕易否認注射劑的療效,我們還需要更多的資料和數據來支持。李亮教授告訴記者,“目前我們正在做一項調查,對比注射劑治療的結核病患者和不使用注射劑治療的患者在安全性、療效方面的差異,我們要有中國自己的數據,在針對注射劑使用問題上發出中國的聲音。我們也正在制定中國的指南,不會把這些注射劑‘一刀切’地不再推薦。”

 

基因檢測可能帶來結核病的診斷 “革命”

“懷疑結核早檢查,可防可治不可怕。”結核病的早期發現對縮短治療時間、提高治愈率具有重要意義。然而,長期以來,患者是因癥就診,也就是有了癥狀才會到醫院看病,李亮教授表示“這是一種被動的發現策略”。據調查發現, 有一半結核病患者沒有任何癥狀, 所以因癥就診的被動發現策略需要改變。對于特殊人群,尤其是高危人群,如老年人、糖尿病患者、器官移植術后患者、兒童、免疫力低下者,應該有針對性地去做主動篩查,這樣才能發現更多的早期結核病患者。除了發現策略應從被動調整為主動外,趙亮教授指出,還需從技術上做到早發現。目前常規使用的痰涂片、痰培養技術已經應用了100年,它們的準確性、敏感性非常低,僅為30%~40%,所以需要研發新的更快的更準確的診斷工具。基因測序在結核病診斷中的應用近年來發展很快,其所需時間短, 特異性和敏感性均在90%以上。李亮教授詳細介紹道:“依據原來的診斷方法,發現一個耐藥患者要先做痰涂片,結果陽性者再做痰培養,痰培養陽性者再做藥敏實驗, 大概需要3個月才能確定患者是否耐藥;而利用基因測序技術,最快2 個小時就可以出結果,所以新的技術能夠帶來一場診斷‘革命’。”

  基因測序快速、準確、方便、安全,代表著一個新的方向,但目前主要在大醫院中使用,推廣普及上存在一些困難。李亮教授分析認為其原因有三:首先是價格因素,所需設備本身比較昂貴,檢測一次的費用較高;其次,很多地方還沒有對該技術進行定價,所以醫院沒法收費;再者,基因測序沒有被納入醫保,患者不能報銷。“這三個因素導致新技術推廣并沒有達到我們預期的覆蓋范圍,所以我們也呼吁推動這種新技術能夠盡快應用到基層。”

 

“TB小新”開啟我國結核病領域的人工智能時代

在結核病的診斷方面,影像診斷是其中很重要的方式,而影像學是高度依賴經驗的一個專業, 培養一名合格醫生需要通過長期的學習和經驗積累。“人工智能的發展給我們提供了非常好的機遇,2016年世界圍棋冠軍李世石和人工智能系統AlphaGo之間的人機世紀大戰給我的觸動非常大!當時我就想,既然圍棋能夠變成人工智能與人的對決,那么應該也能通過人工智能來幫助提高結核病的影像診斷能力,所以從那時起我就開始關注這方面。”談起人工智能在結核病領域的創新應用, 李亮教授興奮地說。

有想法就要去實踐,在李亮教授的牽頭下,經過一年多的努力和實踐,結核病影像診斷的人工智能“TB小新”研發成功。2018 年11月,結核病學領域開展了首次讀片比賽的“人機大戰”,全國三個頂尖專家與“TB小新”從讀片速度和準確度上展開對決。結果專家讀完一張胸片需要十幾秒,而“TB小新”只需要1秒——“TB小新”在速度上完勝!在準確性上, 雙方區分正常片子和異常片子時, 幾乎沒有差異;但從異常片子中找出結核病片子,專家們的準確率是93%,“TB小新”是87%——專家們稍占上風!關于比賽結果, 李亮教授補充道:“需要說明的是,此前我們對‘TB小新’只用了2000個病歷練習了1個多月,就達到了這個水平。如果是2萬個病歷、練上1年呢?所以我認為,在某些方面,人工智能超過人類, 只是時間問題!但是同時我也認為,人工智能是一個輔助治療工具,它能幫助減輕人的工作負擔,但不能完全代替人,因為不管人工智能如何發展,其背后一定有一個負責最后審核把關的人的團隊。”

身兼北京結核病診療技術創新聯盟常務副理事長的李亮教授,對創新有著極大的興趣。他認為,人工智能除了在結核病影像診斷方面大有可為外,還可能應用于患者管理、查房等多個環節。“我們正在準備開發一種人工智能,可以給隨訪患者打電話,并能進行對話,回答患者最關心的問題,預計年底就能出來。”“2019年我們很重要的一項工作就是推動結核病互聯網醫院集團的建設。互聯網醫院的一個重要組成部分就是互聯網門診,除與患者進行視頻對話外,還需要很多人工智能的東西。比如目前我們正在研發的心電遙測技術,利用一種心臟貼片,無論患者在哪里,我們都可以通過手機直接收到患者的心電圖。”“發熱是結核病的主要癥狀,所以記錄好體溫是患者管理的重要內容之一。針對此,我們研發了一種電子體溫計,無需護士一天幾次地測量和記錄體溫,患者只要戴上袖帶,每隔1 0 分鐘體溫數據就會自動傳輸,即便患者遠在新疆,我們也能及時準確地記錄體溫。總之,我認為在結核病診療中,人工智能前景廣闊。”

(摘自《中華醫學信息導報》2019年第34卷第6期)

 


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